L'assurance d'être bien assuré
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Numéro de série*
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Mode de garage habituel la nuit* Voie publique
Parking collectif
Terrain privé
Box ou garage privatif
CRM (Bonus-Malus)*
Nombre de sinistres responsables*
Nombre de sinistres non responsables*
Nature*
Usage* Vie privée
Vie privée / Affaires
Vie privée / Trajets
Véhicule au repos
Tous déplacements
Conduite exclusive Oui Non
Si non, autres conducteurs :
Conjoint
Date de naissance
Date du permis
Conduite accompagnée Oui Non
Premier enfant
Date de naissance
Date du permis
Conduite accompagnée Oui Non
Second enfant
Date de naissance
Date du permis
Conduite accompagnée Oui Non
Autre
Date de naissance
Date du permis
Conduite accompagnée Oui Non
Garanties souhaitées :
  Assurance obligatoire de base (responsabilité civile, défense recours
et catastrophe naturelle)
Avec bris de glaces
Incendie et vol
Protection juridique
Assistance
Sécurité du conducteur
Tous risques
Les options :
  Autoradio
Effets personnels
Prêt d'un véhicule
Antécédent du conducteur habituel :
Le conducteur habituel de contrat a-t-il fait l'objet :
de condamnation pour délit de fuite Oui Non
de poursuites pour conduite en état d'ivresse Oui Non
de retrait/suspension/annulation de permis (tous motifs) Oui Non
de retrait/suspension/annulation de permis pour excès de vitesse supérieure à 30 jours au cours des 24 derniers mois Oui Non
de résiliation à l'initiative du précédent assureur Oui Non
de contrôle de stupéfiants, drogues ou tranquilisants non prescrits Oui Non
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